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Anmeldung zum "Tag der Allgemeinmedizin" in Leipzig

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

wir freuen uns über Ihr Interesse am "Tag der Allgemeinmedizin" in Leipzig. 

Um Rückfragen zu vermeiden, bitten wir Sie, die vorgesehenen Felder vollständig auszufüllen. 

Ärzt:innen in Weiterbildung melden sich bitte über KWASA.de an.

Herzlichen Dank!

 

Ihre

Selbstständige Abteilung für Allgemeinmedizin

Kontakt:
Telefonisch: 0341 / 97 15 710
E-Mail: TdA@medizin.uni-leipzig.de

 

Allgemeine Angaben
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Anrede
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Titel
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Vor- und Nachname
(Dies ist eine Pflichtfrage.)

Funktion

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Facharztrichtung
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Kontakt
Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN)
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Praxiszugehörigkeit / Name der Praxis
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Rechnungsanschrift
Angebot Workshops
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Ich wünsche die Teilnahme an folgenden Workshops. (Auswahl der einzelnen Themen erfolgt im nächsten Schritt.)
Workshop Session 1
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 1
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
Workshop Session 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 1
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
(Dies ist eine Pflichtfrage.)
Präferenz 2
Sonstiges
Anmerkungen / Sonstige Hinweise
(Dies ist eine Pflichtfrage.)

Die Veranstaltung wird mit Fotos dokumentiert. Bitte wählen Sie aus, ob wir Sie fotografieren dürfen. Die Fotos werden von unserer Einrichtung ausschließlich für die Öffentlichkeitsarbeit (Broschüren, Website, Newsletter) verwendet.

(Dies ist eine Pflichtfrage.)

Hiermit möchte ich verbindlich meine Teilnahme am Tag der Allgemeinmedizin anmelden.

Die Tagungspauschale ist im Vorfeld zu entrichten. Sie erhalten eine Rechnung per E-Mail.

Stornierungen bis 14 Tage vor der Veranstaltung sind kostenfrei, danach wird eine Bearbeitungsgebühr i.H.v. 50 Prozent erhoben.

Vielen Dank für Ihre Anmeldung!